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日本癌治療学会,日本癌学会,日本臨床腫瘍学会(3学会合同作成)
新型コロナウイルス感染症(COVID-19)とがん診療について Q&A
-患者さんと医療従事者向け ワクチン編 第1版-

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A:がんの治療法には、主に、手術、放射線照射、薬物治療があります。それぞれの治療別に、ワクチン接種の可否、タイミング、注意について説明します。

 

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接種の可否:
手術予定あるいは手術後であってもCOVID-19ワクチン接種は前向きに検討すべきと考えられます。

接種のタイミング:
全米総合がん情報ネットワーク(NCCN)によるとがんの外科手術を受ける患者さんにおいてもワクチン接種が推奨されています1)。一方、The Royal College of Englandのガイダンスではワクチンを接種していないという理由で予定手術を延期したり、ワクチン接種のスケジュールによって手術日を変更することは推奨していません。手術とワクチン接種のタイミングとして考慮すべきこととして接種後の発熱や悪寒があります。発熱は1回目の接種ではまれですが、2回目の接種では約15%に発症すること、接種後1~2日、長くとも1週間以内に消退することが知られています。待機的に予定できる手術では、発熱がワクチンの副反応か手術に関連する発熱かの鑑別をしやすいように、接種から手術まで数日の間隔、最長でも1週間空ければ問題ないと考えられています2)
計画的な脾摘を伴う術式を予定する場合、脾摘による免疫不全状態も考慮し、手術予定日の前後に2週間以上の間隔を設けて接種することが勧められます1, 3)⭐︎【天然】タイチンクオーツ ルース 4.7g

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2.放射線治療
接種の可否:
放射線治療中あるいは治療前後であってもCOVID-19ワクチン接種は積極的に検討できると考えられます。

接種のタイミング:
ワクチン接種の時期、注射の場所、治療内容に関連した注意事項などについて、担当の放射線腫瘍医に相談することをお勧めします1)
ワクチン接種と放射線治療のタイミングに関するデータはありません。しかしながら、発熱・倦怠感などのワクチンの副反応で放射線治療を休止することは避けるべきですので、可能であれば翌日照射のない週末にワクチン接種を受けるのもよいかもしれません。また、抗がん剤と放射線治療を併用する場合は、「3.薬物治療」の項も参考にして頂き、抗がん剤投与日および投与予定日の数日以内、白血球、血小板が低下した骨髄抑制の時期は接種を避けた方が望ましいかもしれません。

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ワクチン接種によって放射線治療の合併症が増強する心配はありません。骨髄抑制の時期でなければ、発熱や痛みが生じた場合、一般的な対応2)でよいと思われます。

1) https://www.jastro.or.jp/medicalpersonnel/news/20210226.pdf
2) Tory Burch - TORY BURCH ハンドバッグ レディース

 

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COVID-19ワクチンは、インフルエンザワクチンや麻疹ウイルスに対するワクチンなど従来のワクチンとはメカニズムが大きく異なるため(詳細は「COVID-19ワクチンについて」を参照下さい)、がん治療中のインフルエンザワクチン接種などのようなこれまでの経験をそのまま当てはめにくい点など注意を要します。


1)細胞傷害性抗腫瘍薬
接種の可否:
細胞傷害性抗腫瘍薬による治療中であってもCOVID-19ワクチン接種は前向きに検討すべきと考えられます。

接種のタイミング:
細胞傷害性抗腫瘍薬投与中、どのタイミングでワクチンの接種を行うのが望ましいかについては明確なデータはありません。このため現時点では細胞傷害性抗腫瘍薬投与中のどのタイミングでもワクチン接種を行うこともできますが、もし可能であれば以下のタイミングは避けた方が望ましいかもしれません。
 ✔ 細胞傷害性抗腫瘍薬投与日(制吐剤として使用されるステロイドによるワクチン効果減弱の可能性)
 ✔ 細胞傷害性抗腫瘍薬による骨髄抑制のため白血球数が最小になる時期(ワクチン効果減弱の可能性)
 ✔ 血小板減少を伴うレジメンでの血小板減少時期(筋肉注射による血種のリスクを避けるため)
 ✔ 細胞傷害性抗腫瘍薬投与予定日前の2,3日以内(ワクチン接種後2,3日は発熱を認めることがあるため)

接種後の注意:
骨髄抑制時期の前後でワクチン接種を行った場合、ワクチン接種の副作用による発熱なのか発熱性好中球減少症なのかの判断が困難となる可能性があります。発熱性好中球減少症のリスクについては個別の症例で判断する必要がありますが、判断に悩ましい場合には発熱性好中球減少症として対応することが望ましいと思われます。


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接種の可否:
分子標的薬には小分子化合物、抗体薬など様々なものが含まれますが、一般に分子標的薬による治療中であってもCOVID-19ワクチン接種は前向きに検討できると考えられます。

接種のタイミング:
分子標的薬の大多数を占める小分子化合物の多くは連日の内服であるため、ワクチン接種を避けるべき時期は特に想定されません。

接種後の注意:
EGFRチロシンキナーゼ阻害薬など特に薬剤性肺炎に注意が必要な分子標的薬投与中にワクチン接種を行い、発熱を認めた場合、ワクチンによる発熱なのか薬剤性肺炎による発熱なのか検査を行わなければ判別がつきにくくなる可能性があります。薬剤性肺炎のリスクは、使用している分子標的薬の種類・使用期間など患者にそれぞれ異なりますので、個々の患者毎にワクチン接種後に発熱した場合の受診のタイミング、分子標的治療薬の休薬の要否など予め想定しておくことが望ましいと思われます。


プルーフ硬貨 長野オリンピック 5000円1枚+500円3枚3)免疫チェックポイント阻害薬
接種の可否:
免疫チェックポイント阻害薬投与中であってもCOVID-19ワクチン接種は積極的に検討できると考えられます。

接種のタイミング:
一般に免疫チェックポイント阻害薬の体内での半減期は長いため、ワクチン接種の効果や安全性は接種のタイミングには左右されにくいと想定されます。このため現時点では免疫チェックポイント阻害薬投与中のどのタイミングでもワクチン接種を行うこともできますが、もし可能であれば以下のタイミングは避けた方が望ましいかもしれません。
 ✔ 免疫チェックポイント阻害薬投与予定日前の2,3日以内(ワクチン接種後2,3日は発熱を認めることがあるため)

接種後の注意:
一部の分子標的薬と同様に免疫チェックポイント阻害薬でも薬剤性肺炎に注意が必要です。このため免疫チェックポイント阻害薬での治療中に、ワクチンを接種して発熱を認めた場合、ワクチンによる発熱なのか薬剤性肺炎による発熱なのか検査を行わなければ判別がつきにくくなる可能性があります。薬剤性肺炎のリスクは、患者によってそれぞれ異なりますので、個々の患者毎に、ワクチン接種後発熱した場合の受診の要否・タイミングについて予め想定しておくことが望ましいと思われます。


国内外の学会の考え方
現在、各学会・団体からCOVID-19ワクチンに関する様々な考え方が出されています。ワクチン成分に対するアレルギー既往などの禁忌が無い限りは、がん患者さんにおいてもワクチン接種を前向きに検討すべきとしています(表1)。

 表1 各学会・団体におけるCOVID-19ワクチン※に関する考え方

  細胞傷害性腫瘍薬による治療中 分子標的薬による治療中 オリバーガル エルメス
ACS1) ローレットホルダー スーパーツール KH1CN25N
接種に関しては主治医とよく相談を
NCCN2) いつでも
(データがないため、抗がん剤の投与時期とワクチン接種のタイミングは問わない)
いつでも いつでも
(データがないため、免疫チェックポイント阻害薬の投与時期とワクチン接種のタイミングは問わない)
NCI3) 治療内容毎の個別記載なし
がん患者もワクチンを受けて良い
しかし、免疫抑制状態にある場合には効果が弱まる可能性を否定できないため、ワクチン接種後も十分な感染予防対策を継続すること
ASCOMOTLEY CRUE LPレコード 2枚セット 治療内容毎の個別記載なし
がん治療中の患者もワクチンを受けて良い
ワクチン効果の減弱を避けるため、抗がん剤投与の合間や幹細胞移植後ある一定の期間を置いた後にワクチン接種を行うなど検討することができる
ESMO5) 治療内容毎の個別記載なし
COVID-19以外のワクチンのデータを考慮すると、がん患者におけるワクチンの有効性と安全性は非がん患者と同様だと予想
有効性については、個々の状況によって異なるが、ワクチン接種のベネフィットがリスクを大きく上回ると想定される
接種のタイミングも個々の治療により異なる
理想的にはがん治療開始前が良いが、すでに治療を開始しているのであれば治療中でも良い
MSKCC6) ワクチンを受けて良い
抗がん剤投与とワクチン接種のタイミングについてデータはないが、可能であれば抗がん剤投与と投与の間で、白血球数が最小になる時期を避けてワクチン接種を行う
可能であれば、ワクチンの副作用が出やすい時期(接種後2,3日)と抗がん剤投与日が重ならないように注意する
ワクチンを受けて良い ワクチンを受けるべき
可能であれば、ワクチンの副作用が出やすい時期(接種後2,3日)と免疫チェックポイント阻害薬投与日が重ならないように注意する
SITC7) 免疫治療を受けているがん患者はワクチンを受けることができる、あるいは受けるべき
AACR8) 細胞傷害性抗がん剤治療を受けている患者は優先的にワクチンを受けることが重要 アリス アンド オリビア Tシャツ レディース トップス GITA SWEETHEART - Long sleeved top - olive 免疫治療を受けているがん患者は優先的にワクチンを受けることが推奨される
日本肺癌学会ハイウエストスキニーデニム ユピテル A30 LS10 レーダー レーザー 探知機 OBDアダプタ セット 骨髄抑制の頻度が少ないチロシンキナーゼ阻害薬などは、接種時期を問わず積極的に考慮されるべき ICI治療を受けている患者は、COVID-19ワクチンを接種すべき
可能であればワクチン接種とICI投与時期を調整することは考慮

 ※原則として、BNT162b2(商品名 コミナティ)およびmRNA-1273(モデルナ社)を想定する

(全米総合がん情報ネットワーク)
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(欧州臨床腫瘍学会)
(メモリアルスローンケタリングがんセンター)
(米国がん免疫学会)
(米国がん学会)

参考文献
1) https://www.cancer.org/treatment/treatments-and-side-effects/physical-side-effects/low-blood-counts/infections/covid-19-vaccines-in-people-with-cancer.html.
2) ドルチェ&ガッバーナ Dolce & Gabbana レディース ノースリーブ トップス Floral-print cotton-blend poplin top Print
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4) HUBLOT - ウブロ ビッグバン オールホワイト 腕時計
5) モンキー  ダックス  シャリー
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4)ステロイド、免疫抑制薬など
ステロイド、その他カルシニューリン阻害薬などの造血幹細胞移植後に使用する薬剤、免疫チェックポイント阻害薬による免疫関連有害事象で使用しうる薬剤(IL-6阻害薬、ミコフェノール酸)などが挙げられます1, 2)
ステロイド一定量以上やその他の免疫抑制薬内服者はワクチンの臨床試験から除外されています。それは、理論上ステロイドによる免疫反応の減弱化に伴った免疫獲得率の低下が想定されているためです。
しかし、臨床試験では除外されていた、悪性腫瘍患者、固形臓器移植患者を含んだ研究であるイスラエルからの報告では、悪性腫瘍患者が2%前後(約12,000人)で含まれ、免疫抑制を起こしうる治療が行われていた患者は2.7%(約16,000人)でした4)。それらの対象者においても接種によりリ予防効果が報告されており、接種を推奨するものと考えられます。
接種の可否:
米国CDCや英国NHSでは免疫低下の状態にある患者さんでは、COVID-19の重症化リスクが高く、接種を行うことを推奨しています1, 3)。米国リュウマチ学会より、膠原病患者さんにおけるガイドラインが出されており、免疫抑制薬の治療の継続とワクチン接種のタイミングなどが紹介されています2)

接種のタイミング:

  1. ステロイド(いずれの投与量においても)、免疫抑制薬/調整薬(ミコフェノール酸、IL-6阻害薬、カルシニューリン阻害薬、経口サイクロフォスファマイドなど)を使用している場合には、ワクチン接種のタイミングや免疫抑制薬の用量調節は不要とされています。
  2. 新規に免疫抑制薬を開始する場合には、開始2週間前までのワクチン接種を推奨しています5)
  3. COVID-19に対する治療薬としてもあげられるようなモノクローナル抗体薬を使用している場合には、最終投与後少なくとも90日間以上あけて接種することを考慮したほうがよいでしょう。
  4. 造血幹細胞移植後の場合には、上記の免疫抑制薬の基準に加えて、移植後ワクチンアップデートにおける不活化ワクチン開始のタイミングである移植3ヶ月後が推奨されています*新品★マンシングウェア ポロシャツ メンズ LL ゴルフ用
    *日本のガイドライン上は6ヶ月からが基本的推奨ですが、海外のガイドラインでは移植後の不活化ワクチン接種開始は3ヶ月からとなっています。
  5. サイクロフォスファマイドの静脈投与の場合は、可能ならば、ワクチン接種の1週間後が推奨されます。
  6. リツキシマブの場合は、可能ならば、ワクチン接種を次のリツキシマブの治療コースの4週間前に予定し、2回接種であれば接種後2~4週間間隔をあけて投与することが推奨されます。

接種後の注意:
副反応に注意を行うが、発熱が起きた場合の対応を主治医と事前検討しておくことが推奨されます。

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/961287/Greenbook_chapter_14a_v7_12Feb2021.pdf
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5) https://www.asco.org/sites/new-www.asco.org/files/content-files/covid-19/2021-MSK-COVID19-VACCINE-GUIDELINES.pdf

 

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接種の可否:
PS不良であってもCOVID-19ワクチン接種は考慮すべきと考えられます。

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PS不良患者では特に予後も勘案し接種のタイミングを検討するべきと考えます。

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PS不良患者でも接種後に注意すべき点は通常の場合と同様と考えられますが、副反応が及ぼす影響は健常者より大きいと考えられ、慎重な経過観察が必要と思われます。

解説
イスラエルで実際に多くの人にCOVID-19ワクチンのひとつであるBNT162b2が接種され、60万人と非接種者60万人と比較し報告されています。70歳以上の高齢者でも、若年層と同様の有効性が認められました。また、併存疾患に関する検討では複数の併存疾患ではわずかに有効性が低くなる可能性が示唆されています1)。PS不良の患者さんは、厚生労働省の「新型コロナウイルス感染症COVID-19診療の手引き、4.1版」PS3 CECH-3000A プレイステーション3 ブラック 160GBに挙げられている重症化因子が複数該当する方も多く含まれていると推定され、ワクチンによるベネフィットが大きい対象とも考えられます。
一方で、にノルウェーにおいての接種後に死亡した高齢者の報告がありました。ノルウェー保健省は、報告された33例の多くは高齢で体力が衰え重篤な疾患があり、ワクチン接種との関連性は確認されなかったと評価しています3)。ただし、BNT162b2接種による発熱、食思不振、下痢などが、著しく衰弱した高齢者では重篤な病態や命にかかわることもあり得ることも言及しています。著しく体力が低下した状態(全介助でささいな疾患でも命にかかわりかねない、余命6ヶ月以内と考えられるなど)の患者さんの場合、個々の患者さんのベネフィットとリスクを十分に考慮することを勧めています4)。1月28日に欧州医薬品庁は、ノルウェーの事例に関して死亡原因は既存の疾患が要因と考えられ、虚弱な高齢者においてもワクチン接種に関する製品情報を変更する必要はないと発表しています5)。WHOも1月22日に、ワクチンが死亡の要因であると確定はできないこと、高齢者への推奨は変わらないと発表しています6)大久保泰 水彩画 珍品
最新のデータを参考に、主治医の先生と予後も勘案し慎重に判断することが大切と考えられます。


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